IESS lança Cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde

Juliana Temporal 9 minutos

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Com o objetivo de fazer esclarecimentos sobre como manter práticas sustentáveis na utilização dos planos de saúde e mostrar o que gera de benefícios aos usuários e ao sistema de saúde suplementar, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) lançou a Cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde, que apresenta ações tipificadas, como fraudes ou desperdícios, que devem ser evitados pelos beneficiários, a fim de reduzir o ritmo de crescimento das despesas e promover a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Para maior compreensão do público, a cartilha apresenta como exemplo prático um lar composto por quatro pessoas. Se todos os membros da família utilizarem a energia elétrica de forma consciente, a conta será rateada entre os quatro membros e todos irão participar de forma justa no pagamento dos custos realizados. No entanto, se um indivíduo utiliza a energia de modo que cause muito desperdício e não atua com zelo, no final do mês, o valor da conta será mais alto. O valor adicional em relação à conta normal será rateado entre os quatro, mas três deles irão arcar com uma despesa maior do que a por eles gastada. A pessoa que fez uso com desperdício arcará com um quarto do valor adicional, deixando para os outros três os outros três quartos.

De acordo com a cartilha, com o plano de saúde, acontece a mesma coisa: qualquer ação de um indivíduo impacta nos demais tanto de forma positiva ou negativa. E consequentemente, a má utilização encarece a mensalidade para todos.

A responsabilidade do uso eficiente do plano de saúde está nas mãos do beneficiário

A cartilha recomenda que o beneficiário faça os procedimentos conforme prescritos pelo médico. O propósito da cartilha não é convencer a não utilizar o plano, mas sim utilizá-lo sempre e somente na medida certa – nem mais, para que a pessoa, por exemplo, não se exponha a efeitos adversos de exames que podem prejudicar a saúde, nem menos porque a saúde pode piorar. A publicação ressalta que, em um tempo que se debate a sustentabilidade nas mais diversas áreas, é importante abordar também a necessidade de ser responsável em utilizar os recursos médicos de forma inteligente para que o maior número de pessoas tenha acesso com qualidade.

Práticas sustentáveis que podem ajudar a conter o aumento das mensalidades

1) Declaração de Plano de Saúde

O beneficiário deve preencher corretamente a Declaração do Plano de Saúde, não omitindo informações nem falseando. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a declaração de saúde tem por objetivo solicitar ao beneficiário informações a respeito de seu estado de saúde e de possíveis doenças ou lesões preexistentes.

A operadora, caso o beneficiário aponte alguma doença preexistente, não poderá negar a cobertura assistencial de saúde, mas poderá oferecer cobertura total ou cobertura parcial temporária, podendo ainda oferecer agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade para o plano de saúde.

Omitir informações na declaração de saúde é uma fraude e a operadora poderá abrir processo administrativo junto à ANS para rescindir o contrato e responsabilizar o contratante pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.

2) Carteira de identificação do beneficiário

O beneficiário do plano de saúde é o único que pode utilizar sua carteirinha nos serviços de saúde contratados. O cartão de identificação é nominal e intransferível. A utilização por terceiros é fraude. O uso irregular é uma despesa sem a correspondente contribuição, já que a utilização se deu por quem não era beneficiário. Esse custo adicional recairá sobre todos os beneficiários do plano.

3) Reembolso

O reembolso é a possibilidade de um beneficiário utilizar procedimentos e serviços de saúde que estão fora da rede conveniada ou referenciada, podendo solicitar o ressarcimento da despesa. É importante enfatizar que o reembolso está sempre limitado ao que estiver estipulado em contrato.

  1. a) Duas notas fiscais por uma única consulta

O beneficiário, ao realizar algum procedimento ou consulta com especialista no particular, deve apresentar a nota fiscal com o valor integral do serviço. Pedir ou aceitar o desdobramento em dois recibos com datas diferentes, com o objetivo de receber um reembolso mais alto pela consulta ou procedimento, é uma prática irregular e fraudulenta. São fraudadores aqueles que recebem notas fiscais desdobradas, assim como aqueles que as emitem.

Como o ato é fraude, pode ser rastreado pela Receita Federal e pelas operadoras. Além disso, o praticante dessa irregularidade descarrega o custo sobre os ombros de todos os outros participantes do plano.

  1. b) Alterar para maior o valor da nota fiscal para o reembolso

Solicite sempre o valor correspondente ao serviço de saúde prestado no caso de reembolso. O reembolso de consultas e procedimentos está vinculado a um teto a ser ressarcido ao beneficiário, conforme estabelecido em contrato. Qualquer que seja o objetivo, é fraude o paciente aceitar a oferta de uma nota fiscal de valor superior ao valor pago a quem realiza o serviço de saúde. Também pratica uma fraude aquele que aceita emitir nota fiscal com valor maior do que o recebido. Os dois atos são ilícitos e aumentam as despesas com saúde e, portanto, as mensalidades nos planos.

  1. c) A senha de acesso do site do beneficiário é de domínio particular

O beneficiário não deve compartilhar a sua senha do portal do beneficiário para terceiros realizarem o reembolso. Alguns consultórios e laboratórios de exames estão adotando a prática de solicitar o reembolso para o beneficiário através do portal, no entanto, isso não é aconselhável, pois pode haver solicitações de reembolso para procedimentos não efetuados.

4) Famílias criam empresas para ter plano empresarial

O indivíduo que não possui plano de saúde pela empresa pode realizar a adesão por meio de planos de saúde individuais ou coletivos por adesão. A criação de pequenas empresas com o intuito de aderir a planos coletivos empresariais deve observar os critérios estabelecidos pela RN 432/2017 da ANS, entre eles, a empresa precisa estar estabelecida há pelo menos seis meses. A criação de empresas fictícias, com o único propósito de contratar plano coletivo é crime tipificado em lei. Assim como é crime inserir em empresa existente em situação regular nome de pessoa com o único objetivo de ser incluída no plano de saúde empresarial.

5) Utilização de urgência e emergência x consultório

Ir ao pronto-socorro em caso de emergência. A ida ao pronto-socorro deve ser realizada quando necessário, de forma adequada, para não implicar em uso desnecessário dessa facilidade. O beneficiário deve sempre que possível utilizar a consulta médica fora do ambiente hospitalar quando esta não for uma urgência ou emergência. Geralmente, o custo de atendimentos como consultas e exames no pronto-socorro é superior ao custo de atendimentos praticados em consultório e laboratórios. Na maioria de vezes, representa desperdício.

O ideal é que o beneficiário realize consultas de rotina com seu médico de confiança e evite ida ao pronto-socorro de forma inadequada. Como alternativa, ele pode recorrer ao uso da telemedicina. A não utilização de forma correta desse recurso gera desperdícios que terminarão por impactar a mensalidade dos planos de saúde.

6) Cuidados com a prevenção

Cuidar da própria saúde ajuda não apenas o indivíduo, mas também o sistema de saúde suplementar a ter sustentabilidade.  Estatísticas informam que metade do estado de saúde das pessoas depende do que se faz, do que se come, do ambiente em que se vive, da qualidade do ar que se respira, dos tóxicos que se ingere com os alimentos, se guarda rancor e ódio ou se ama e perdoa.

Algumas dessas coisas estão fora da gestão das pessoas. Outras, pelo contrário, são escolhas que se fazem no dia a dia, até mesmo de forma automática, comandadas pelos hábitos.  As pessoas ao adotar hábitos saudáveis, preservar a saúde e evitar adoecer também tornam os sistemas de saúde suplementar e público mais sustentáveis.

Também é importante seguir as recomendações das sociedades de especialidades médicas quanto à realização de exames preventivos (mama, próstata, intestinos etc.). No entanto, só se deve fazer os exames periodicamente conforme orientação médica.

7) Exames

Os exames são ferramentas importantes para o acompanhamento da saúde do indivíduo e devem ser realizados com periodicidade, segundo recomendações dos especialistas. Porém, exames feitos em excesso podem expor pacientes a risco por meio de radiação ou por serem invasivos.

Outros efeitos colaterais são possíveis danos psicológicos ao paciente, pelo estresse que gera a expectativa dos resultados. O paciente pode manifestar ansiedade sempre antes de realizar os exames com medo de estar doente ou passar a buscar incansavelmente um diagnóstico.

Deve-se realizar exames apenas quando o médico solicitar e se os últimos feitos perderam a validade. Muitos pacientes não sabem, mas a maioria dos exames apresenta uma validade, normalmente de seis meses (como exames de sangue), portanto, não é necessário refazê-los nesse período.

 

Fonte: Cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde/IESS

 

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