Cuidados ao rever o contrato com operadoras de planos de saúde

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A renovação do contrato de prestação de serviços médicos entre prestadores e Operadoras de Planos de Saúde (OPS), assim como o ato da contratação original, são momentos de extrema relevância para a atividade médica no âmbito da saúde suplementar. É através da “contratualização” que as principais regras aplicáveis ao relacionamento entre o prestador de serviços médicos e a OPS estarão documentadas.

A Lei 13.003/14, que alterou a Lei 9.656/98, legislação que rege os contratos entre prestadores e planos de saúde, e as Resoluções Normativas 363/14 e 364/14 contêm as regras impositivas e orientadoras aplicáveis aos contratos e aditivos e, dentre elas, algumas são importantes destacar. A pedido do Universo DOC, os advogados Fernando Carrada Firmo e Guilherme Portes, que atuam na área de direito médico e são sócios da Portes & Carrada Sociedade de Advogados, fizeram um check-list com os cuidados que devem ser tomados ao rever o contrato com operadoras de planos de saúde.

  • Livre negociação na contratualização

A livre negociação, embora mitigada na prática em razão da assimetria econômica entre as OPS e o prestador individual, é tida como uma premissa da contratualização no setor da Saúde Suplementar e, portanto, deve estar expressamente prevista no contrato/aditivo.Sob a ótica da livre negociação, o prestador e a OPS têm liberdade para definir os procedimentos contratados, negociar reajustes, valores e outras particularidades. Nesse contexto, revela-se de extrema importância a negociação dos aspectos contratuais, que regem os direitos e obrigações das partes.

  • Discriminação dos serviços cobertos pelo contrato

No contrato, que deve ser obrigatoriamente escrito, necessitam estar discriminados todos os procedimentos/exames que o prestador está autorizado a realizar, descritos de acordo com a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), evitando-se a glosa de código incorretamente ou não previsto.O prestador deve se atentar para que todos os procedimentos/exames que tenha interesse em realizar, assim como os planos elegíveis para atendimento, estejam expressamente previstos e valorados no contrato. A mesma conduta é recomendada por ocasião da renovação, pois pode acontecer eventual substituição dos anexos relativos a procedimentos/exames e planos, com a supressão de alguns daqueles itens.

  • Remuneração e reajuste

Sob o enfoque remuneratório, o contrato deve prever a valoração de todos os procedimentos/exames nele previstos, em valores compatíveis com o exercício ético da profissão.O reajuste, de igual modo, deve ser suficiente para assegurar a manutenção da remuneração em patamares dignos, motivo pelo qual propostas de reajuste abaixo da inflação devem ser rediscutidas com as OPS.

Os contratos podem conter índices pré-fixados ou cláusula de reajuste com fundamento na livre negociação.

As cláusulas de livre negociação configuram situação na qual a eleição do índice se opera em momento posterior à celebração do contrato, cabendo às partes acordarem, anualmente, sobre o índice a ser aplicado. Nesse caso, a negociação sobre o reajuste deverá ser concluída no prazo de 90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano (prazo improrrogável), sob pena de incidência do índice definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o IPCA.

Ainda no tocante à aplicação do índice da ANS, destaca-se a incidência do Fator de Qualidade como mecanismo de majoração daquele índice de reajuste, conforme regras previstas na RN 436/18 da ANS.

  • Faturamento e rotina de auditoria administrativa/técnica

No que se refere ao faturamento e pagamento, os procedimentos devem estar descritos de forma clara no contrato, de modo a fixar de antemão as regras acerca deste tema.O contrato deve descrever a rotina de auditoria administrativa e técnica, incluindo (i) as hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado; (ii) os prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; (iii) a conformidade com a legislação específica do Conselho Federal de Medicina (CFM) sobre o exercício da função de auditor; bem como que (iv) o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

  • Eventos que necessitem de autorização administrativa da operadora

Todos os atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização prévia para a sua realização devem ser indicados no contrato, em especial quanto (i) à rotina operacional para autorização; (ii) à responsabilidade das partes na rotina operacional; e (iii) ao prazo de resposta para a concessão da autorização ou negativa fundamentada, conforme padrão TISS.

  • Vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão

O período de início e término da relação contratual, bem como as hipóteses, os prazos e os procedimentos para prorrogação, renovação ou rescisão devem ser expressamente previstos no contrato. Deve-se observar, especialmente, os prazos para notificação de rescisão ou não renovação contratual, bem como suas eventuais exceções.

  • Proteção de dados pessoais do paciente e sigilo médico

A proteção de dados pessoais e a garantia do sigilo da relação médico-paciente são questões relevantes e que devem ser analisadas nos atos de contratualização. Vale citar disposições relacionadas (i) ao acesso por parte das OPS a prontuários eletrônicos/digitalizados em procedimentos de auditoria médica e (ii) à prestação de serviços médicos por plataformas de teleconferência de titularidade das OPS.Por envolverem dados sensíveis dos pacientes, cuja divulgação é desincentivada por lei, eventuais cláusulas, que inovem na atividade da auditoria médica e na utilização de plataformas de teleconferência, devem ser tratadas com cautela e de forma conservadora.

 

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