Contratualização com operadoras: 7 pontos para ficar atento

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Na saúde suplementar, a lei nº 1.003/2014 – que altera o texto da lei nº 9.656/1998 – regulamenta a relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde, tornando obrigatória a existência de contratos entre ambas as partes. Por isso, para facilitar a compreensão sobre itens obrigatórios na contratualização, a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicaram, em conjunto, uma cartilha de orientação sobre o tema.

Com base nas orientações fornecidas pelo documento, montamos uma lista com sete pontos aos quais você deve se atentar quando fechar os contratos com as operadoras de saúde. Confira!

1- O contrato bilateral é imprescindível

As condições de prestação de serviços de atenção à saúde, no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, devem ser reguladas por contrato escrito e formal, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviços.

Portanto, comunique diretamente à AMB caso receba propostas de contratos que não atendam às diretrizes e não assine documentos que não contemplem a cláusula de livre negociação entre as partes.

2- Atenção às condições obrigatórias

As condições para a execução do contrato devem ser expressas em cláusulas, negociadas uma a uma, definindo os direitos, obrigações e responsabilidades de cada parte. São elas:

  • Objeto e natureza do contrato;
  • Vigência do contrato e critérios para renovação, prorrogação e rescisão;
  • Descrição de todos os serviços contratados;
  • Identificação de atos, eventos e procedimentos que necessitam de autorização administrativa da operadora;
  • Valores dos serviços contratos;
  • Critérios, forma e periodicidade dos reajustes;
  • Prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços;
  • Rotina de auditoria administrativa e técnica;
  • Penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

3- Vedações contratuais

  • Qualquer exigência por parte da operadora referente à apresentação ao prestador de comprovantes de adimplência do beneficiário;
  • Qualquer exigência que infrinja o Código de Ética Médica;
  • Exigência de exclusividade na relação contratual;
  • Restringir a liberdade do exercício de atividade profissional do médico;
  • Estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa;
  • Definir regras que impeçam o prestador de contestar glosas;
  • Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora;
  • Definir formas de reajuste que mantenham ou diminuam o valor nominal do serviço contratado.

4- Descrição das glosas

É possível que as operadoras não realizem o pagamento pelos procedimentos realizados, ocasionando o processo conhecido como glosa. Essa situação, então, pode causar problemas, dores de cabeça e preocupações a muitos profissionais.

Nessas circunstâncias, para lidar com a questão da melhor forma, a descrição da aplicação das glosas também deve estar presente no contrato entre operadora e prestador. Além disso, é importante documentar os prazos para contestação da glosa.

5- Substituição do prestador de serviços

O nome do prestador de serviço de saúde nos produtos comercializados pela operadora de plano de saúde causa compromisso com os beneficiários em relação a sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. Dessa forma, é permitida sua substituição contanto que seja por outro prestador equivalente e que os consumidores sejam comunicados com 30 dias de antecedência.

Além disso, quando a operadora descredencia um serviço, tem a obrigação de ter condições de continuar atendendo aos seus beneficiários por meio de um outro credenciado, que tenha a mesma capacidade e ofereça os mesmos serviços.

6- Definição dos reajustes

Ambas as partes devem negociar as condições e valores do reajuste, que deve ser aplicado todos os anos na data de aniversário do contrato. Por isso, é essencial que a forma de reajuste dos serviços seja apresentada de forma clara e objetiva no documento, evitando confusões.

7- Possibilidade de penalidades

Caso qualquer obrigação estabelecida no contrato não for cumprida, existe a possibilidade de penalidade. Contudo, qualquer penalidade (seja ela advertência, suspensão ou rescisão de contrato), só deve ser aplicada depois de processo administrativo. Além disso, o direito de ampla defesa deve estar garantido durante o processo.

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